子宫内膜异位症：未被重视的"子宫慢性病"

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“12月6-15日，由中国医师协会妇产科医师分会与美国妇科腹腔镜医师协会联合举办，第七届全球妇科微创手术治疗研讨会、第四十一期手拉手妇科内镜及新阴式手术培训班、中国妇科微创手术专业委员会成立仪式暨第一次工作会在京召开。大会吸引中外共百名专家莅临。

大会主席郎景和院士指出，21世纪是微创外科蓬勃发展的世纪，微创手术是一场席卷外科的技术革命，它不仅是外科的分支，还必将成为现代外科的主流，内镜手术是妇科医生必备的技能。郎院士讲道，“新时代有新的征程，我们要担当新的任务，去完成新的使命，做出新的贡献”。”

子宫内膜异位症四大诊治新观念

北京协和医院妇科 冷金花教授介绍，子宫内膜异位症的三大临床问题包括疼痛、不孕和盆腔包块，可影响女性从青春期到绝经期长达40年。内异症经常合并不孕，给患者带来一系列不良影响，如卵巢储备降低、排卵异常、局部炎症反应等，还会导致盆腔结构和功能异常，引起性交痛、应激反应等。

临床上，内异症平均诊断延误6~10年，不同年龄段临床问题不尽相同，且手术风险大，药物治疗效果不满意。

目前，内异症的总体治疗观念已发生变化。治疗理念从认为其为“良性癌”“不可治愈的疾病”转变为视其为“慢性病”“需要长期管理的疾病”。手术治疗方面，从手术指征的掌握、手术技术的要求到手术并发症的预防都更加理性。药物治疗的地位得到提升。治疗的选择更加强调个体化，以治疗的风险最小化和患者获益的最大化为前提，治疗选择更加理性和人性化。同时，临床上内异症的治疗也更加重视多学科的交流合作。

冷教授提倡，由于内异症具有多样性、复杂性和难治性的特点，临床上应以临床问题为导向指点治疗策略。

第一，青少年患者症状隐匿、不典型，诊断普遍存在延误，治疗重点应为痛经的药物治疗和生育能力的保护。年轻患者治疗时应规范化手术，注意卵巢功能的保护。

第二，不孕的患者要于术前评估生育能力，把握手术时机。给予辅助生殖技术及助孕前药物预处理。

第三，对于复发患者应强调综合治疗，规范手术操作及预防并发症的发生，术后进行药物管理。第四，对于围绝经期及绝经后的患者，则要警惕恶变可能。

在手术技巧方面，冷教授表示，术中正确的剥离层次、能量器械的选择、分离粘连止血的技巧和防粘连剂的应用是关键。

冷教授在提出避免不必要的手术、避免操作不良的手术及选择最佳时间进行手术等卵巢内异症囊肿治疗新策略的同时表示，合理的术后药物管理可减少复发，减少手术次数，使治疗效果最大化，最终改善患者的长期预后。复发虽不可避免，但可以延缓，可以减少。

冷教授建议，长期管理需贯穿整个育龄期，并制定包括患者教育、各种治疗选择的充分沟通、生活质量的关注、心理辅导和生育问题的咨询及指导在内的综合治疗策略，并合理选用药物辅助治疗。

“慢性病”如何进行长期管理

意大利锡耶纳大学Felice Petraglia教授介绍，内异症会给患者带来诸多危害，不仅可导致痛经、性交痛、排尿和排便困难等月经相关疼痛，以及慢性盆腔痛、头痛等慢性疼痛。还可引起下丘脑-垂体-肾上腺系统激活、中枢敏感，影响患者的自主神经系统和心理状态。有数据证明，精神系统紊乱和躯体形式障碍的发生率与剧烈疼痛密切相关。另有研究结果显示，患有子宫内膜异位症的患者发生炎症性肠病的风险增加，甚至在诊断子宫内膜异位症20年后发生炎性肠病。

内异症的长期管理分为诊断、治疗和随访3部分。可根据临床症状、超声及MRI、肿瘤标志物等对内异症进行诊断。内异症分为浅表性内异症（SUP）、深部浸润型内异症（DIE）和卵巢内异症囊肿（OMA）3种类型，诊断时应注意区分。

Petraglia教授表示，在腹腔镜下确诊或确诊前对于有疼痛症状的内异症均应进行经验治疗。33.9%年轻未育女性表现为弥漫性内异症。

Petraglia教授建议，内异症的治疗，首选创伤最小的手术。巧克力囊肿（巧囊）可能造成卵巢储备功能下降，一方面，巧囊液中的有害生化反应可能在术前对周围正常卵巢组织功能有不良影响；另一方面，巧囊手术史可能导致不孕，降低妊娠率。

因此，关注患者的卵巢储备功能显得尤为重要，需要评估术前术后抗苗勒管激素（AMH）和窦卵泡数（AFC）。在需要大范围卵巢手术的年轻女性治疗策略中，可提供卵母细胞冷冻保存。

Petraglia教授还提出了防止组织破坏的新方式——囊肿内药物治疗，即在内异症囊肿穿刺后，进行注入无水乙醇硬化治疗、重组IL-2或甲氨蝶呤治疗。

并且，他认为直接应用合成孕激素治疗不影响卵巢活动，还可减少术后疼痛及复发，将成为囊肿内治疗的未来。

Petraglia教授介绍，内异症激素治疗的长期研究结果显示，2 mg/qd对内异症的女性来说，可能是一种安全有效的长期治疗方案。激素治疗的作用机制包括孕激素抵抗、抗雌激素作用、抗炎症反应及抗神经血管新生作用。

他指出，目前尚缺少内异症的长期管理指南和随访治疗的细节。

疤痕子宫内膜异位症诊治需谨慎

北京协和医院戴毅副主任医师指出，数据显示，瘢痕子宫内异症（AWE）占内异症的1%，剖宫产后AWE发生率为0.03%~1.08%，其病因不明、发病机制不清。

对于AWE的高危因素仍在探索中，目前尚无满意证据支持剖宫产次数与AWE有关，而会阴内异症与阴道分娩的关系几乎为100%。她表示，育龄期妇女，有阴道分娩史，出现于月经周期相关的会阴部疼痛性结节，符合以上三条，会阴内异症术前诊断的准确性可达100%。

AWE的药物治疗效果欠佳，手术治疗是最主要的治疗方法。术前要对AWE情况进行评估，AWE直径＞3 cm、累及筋膜层和（或）腹直肌者使用补片修补的可能性大。第一，病灶位于腹壁者需考虑病灶与切口的关系；第二，位于切口下方的病灶要评估与膀胱的关系；第三，会阴内异症则需评估肛门括约肌受累情况。

术前盆腔情况的评估也不容忽视。手术原则为正确修补组织，使用补片修补严重的缺损；尽量采用原切口，切除原手术瘢痕；完整切除病灶，切缘距病灶＞5 mm的观点则尚有争议。术后需注意预防感染，腹壁切口加压包扎最为重要，必要时切口放置负压引流。而会阴切口的术后大便管理最为重要。

她强调，选择原手术切口可切除如皮肤有侵犯，则切除受累区域皮肤。应切除整个切口瘢痕，打开整个切口，有助于探查多发病灶。术中要彻底切净病灶，包括病灶周围陈旧的瘢痕。

对于筋膜缺损张力较大者，可给予无张力Prolene修补片替代筋膜组织，以3-0薇乔缝合线间断缝合，将补片固定缝合于筋膜上。对于特大缺损者，可考虑皮瓣移植。并在术后给予伤口管理和加压包扎。