达沙替尼片（依尼舒）

临床相关的相互作用 达沙替尼是细胞色素P450（CYP）3A4的底物和抑制剂。因此，当与其它主要通过CYP3A4代谢或能够调节CYP3A4活性的药物同时使用时，有可能会出现相互作用（见【药物相互作用】）。 达沙替尼与能够强效抑制CYP3A4的药物（例如酮康唑、曲康唑、红霉素、克拉霉素、利托那韦、泰利霉素）同时使用可增加达沙替尼的暴露。因此，在接受达沙替尼治疗的患者中，不推荐同时应用强效的CYP3A4抑制剂（见【药物相互作用】）。 达沙替尼与可以诱导CYP3A4的药物（例如地塞米松、苯妥英、卡马西平、利福平、苯巴比妥或含有金丝桃素的中草药制剂，也称为圣约翰草）同时使用可大大降低达沙替尼的暴露，这可能会增加治疗失败的风险。因此，接受达沙替尼治疗的患者，应该选择那些对CYP3A4酶诱导较少的药物进行联用（见【药物相互作用】）。 达沙替尼与CYP3A4底物同时使用可能会增加CYP3A4底物的暴露。因此，当达沙替尼与具有较窄治疗指数的CYP3A4底物联用时应当谨慎，这些底物包括阿司咪唑、特非那定、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁、苄普地尔或麦角生物碱类（麦角胺、双氢麦角胺）（见【药物相互作用】）。 达沙替尼与组胺-2（H2）拮抗剂（例如法莫替丁）、质子泵抑制剂（例如奥美拉唑）或氢氧化铝/氢氧化镁同时使用可能会降低达沙替尼的暴露。因此，不推荐同时使用H2拮抗剂和质子泵抑制剂，同时，氢氧化铝/氢氧化镁制剂应在给与达沙替尼前至少2小时，或2小时后给药（见【药物相互作用】）。 特殊人群 基于一项单剂量药代动力学研究的结果，轻度、中度或重度肝功能损害的患者可以接受推荐的起始剂量（见【用法用量】和【药理毒理】“药效学特点”）。但是本品应慎用于肝功能损害的患者（见【用法用量】）。 重要不良反应 骨髓抑制： 达沙替尼治疗会伴随有贫血、中性粒细胞减少症和血小板减少症发生。进展期CML或Ph+ALL患者中，这些事件比慢性期CML患者更为常见。前2个月内应每周进行一次全血细胞计数，随后每月一次，或在有临床指征时进行。对于新诊断的慢性期CML患者，前6周应每2周进行一次全血细胞计数，2年内每3个月一次，然后每6个月一次。骨髓抑制通常都是可逆的，通过暂时停用达沙替尼或降低剂量即可（见【用法用量】和【不良反应】）。 在一项针对慢性期CML患者的Ⅲ期剂量优化研究中，接受70mg，每日2次治疗的患者中3级或4级的骨髓抑制要比接受100mg，每日1次治疗的患者更为常见。 出血相关事件： 在针对新诊断的慢性期CML的患者的Ⅲ期研究中，1例接受达沙替尼的患者(<1%)与2例接受伊马替尼的患者(1%)发生3级或4级出血。在对既往伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者中进行的临床研究中，【在所有临床研究中】重度中枢神经系统（CNS）出血的发生率为<1%。有8个病例出现了致死性后果，其中6个病例均与通用毒性标准（CTC）的4级血小板减少症相关。对既往伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者中3级或4级的胃肠道出血（包括死亡）的发生率为4%，通常都需要中断治疗并输血。对既往伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者中其他3级或4级出血的发生率为2%。这些患者中大部分出血相关事件均伴随有3级或4级的血小板减少症（见【不良反应】）。此外，体外和体内的血小板检测提示，本品的治疗对血小板活化作用具有可逆的影响。 服用抑制血小板功能的药物或抗凝剂的患者被从最初的本品临床试验中排除。在随后的试验中，如果患者的血小板计数>50,000～75,000/mm3，那么允许本品与抗凝剂、乙酰水杨酸和非甾体抗炎药（NSAID）同时使用。如果患者需要服用抑制血小板功能的药物或抗凝剂，那么应当谨慎。 体液潴留： 达沙替尼会伴有体液潴留。 在针对新诊断的慢性期CML患者的Ⅲ期临床研究中，达沙替尼治疗组和伊马替尼治疗组中分别有2例患者(1%)报告3级或4级液体潴留（见【不良反应】）。 在针对对既往伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者的临床研究中，3级或4级体液潴留的发生率为10%，其中包括3级或4级胸腔积液和心包积液发生率分别为7%和1%。3级或4级腹水和全身水肿的发生率均<1%。3级或4级肺水肿的发生率为1%。出现提示胸腔积液症状（例如呼吸困难或干咳）的患者应当进行胸部X线的评价。3级或4级的胸腔积液可能需要接受胸腔穿刺和吸氧。体液潴留事件的常规处理方法是支持治疗，包括利尿剂和短期的激素治疗。虽然本品在老年患者中的安全性特点与其在年轻人群中类似，但是年龄≥65岁的患者更有可能出现体液潴留和呼吸困难事件，应当对其进行严密的观察。在两项Ⅲ期的剂量优化研究中，每日1次方案组患者中体液潴留的发生率要低于每日2次方案组（见【不良反应】）。 肺动脉高压（PAH） 上市后报告中有报道过与达沙替尼治疗相关的经右心导管插入术确诊的肺动脉高压（PAH）。这些病例中，在开始达沙替尼治疗后（包括治疗一年多之后）报告过肺动脉高压。在达沙替尼治疗期间报告肺动脉高压的患者常常正服用合并用药或者除潜在恶性肿瘤疾病外还患有合并疾病。 在开始达沙替尼治疗前，应评估患者是否有潜在心肺疾病的症状和体征。对开始治疗后产生呼吸困难和疲劳的患者应评估常见病因，包括胸腔积液、肺水肿、贫血或肺部浸润。在此评估期间，应遵循非血液学不良反应的处理指南（见【用法用量】）。若不良反应为重度，则应暂停治疗直至事件解决或改善。若未发现其他诊断，则应考虑肺动脉高压的诊断。如果确诊了肺动脉高压，应永久停用达沙替尼。应按照标准实践指南进行随访。接受达沙替尼治疗发生肺动脉高压的患者在停止达沙替尼治疗后观察到血流动力学和临床参数改善。 QT间期延长： 体外数据表明，达沙替尼有可能会延长心室复极（QT间期）（见【药理毒理】）。 在针对新诊断的慢性期CML的Ⅲ期研究中接受达沙替尼治疗的258例患者及接受伊马替尼治疗的258例患者中，每组中各1例患者(<1%)报告QTc延长的不良反应。接受达沙替尼治疗的患者中QTcF较基线的中位改变为3.0msec，而接受伊马替尼治疗的患者中为8.2msec。每组中各1例患者(<1%)的QTcF > 500msec。 在Ⅱ期临床试验中接受达沙替尼治疗的865例白血病患者中，使用Fridericia法校正的QTc间期（QTcF）自基线的平均改变为4～6msec；所有自基线平均改变的95%置信区间的上限均<7msec（见【不良反应】）。在临床试验中接受达沙替尼的2,182例患者中，14例（<1%）患者报告了QTc延长的不良反应。21例（1%）患者的QTcF>500msec。达沙替尼应当慎用于出现或可能出现QTc延长的患者。这些患者包括低钾血症或低镁血症的患者、先天性QT延长综合症的患者、正在服用抗心律失常药物或其它可以导致QT延长药物的患者，以及接受累积高剂量蒽环类药物治疗的患者。在给予达沙替尼治疗前应当纠正低钾血症或低镁血症。 心脏不良反应 在对519例新诊断的慢性期CML患者（包括既往患有心脏疾病的患者）的随机试验中研究了达沙替尼。服用达沙替尼的患者中报告了充血性心力衰竭/心功能不全及致死性心肌梗死的心脏不良反应。有心脏疾病风险因素或病史的患者中心脏不良事件的发生频率更高。应小心监测有心脏疾病风险因素（例如高血压、高脂血症、糖尿病）或病史（例如既往经皮冠状动脉介入术、确诊的冠状动脉疾病）的患者是否有符合心功能不全的症状或体征，例如胸痛、气短和发汗。 如果产生了这些临床症状或体征，建议医生暂停达沙替尼用药。在消退后，恢复达沙替尼治疗前应进行功能评估。对轻/中度事件（≤2级），可按原剂量恢复达沙替尼治疗，对重度事件（≥3级），按减量水平恢复治疗。应定期监测继续治疗的患者。 具有未控制或显著心血管疾病的患者未入选至临床研究中。 乳糖 100mg日剂量的本药品含有135mg的乳糖一水合物，140mg日剂量的本药品含有189mg的乳糖一水合物。患有罕见的遗传性半乳糖耐受不良、Lapp乳糖酶缺乏症或葡葡糖-半乳糖吸收不良的患者不应服用该药品。 对驾驶和操作机器能力的影响 尚未进行研究来评价达沙替尼对驾驶和操作机器能力的影响。应当告知患者在接受达沙替尼治疗期间可能会出现一些不良反应，例如眩晕或视力模糊。因此，推荐在驾驶汽车或操作机器时应当谨慎。 处置注意事项 本品含有一个片芯，外周包裹薄膜衣以避免卫生从业人员接触活性物质。然而，若药片被不小心压碎或破裂，卫生从业人员应当戴上一次性的化疗手套进行适当处置以使皮肤暴露的风险降至最低。 任何未使用的药品或废料均应在符合当地规定的情况下进行处置。